麻醉合同样本

病历号码：_____________

病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施 _____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

一、施行麻醉及麻醉监视的方式。

_______________________

二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书)。

__________________________

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_________医院(诊所)

立同意书人：___________

签章：_________________

身份证号码：___________

地址：_________________

电话：_________________

与病人的关系：_________

______年______月_____日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。麻醉合同样本