2　治疗体会

血心包病人若心肌裂口小，经心包穿刺或引流后可自行止血愈合。本组即有5例经以上处 理和严密观察并对症治疗后痊愈。

2.1　急诊剖胸手术　对于胸内进行性大出血、急性心脏压塞者，须分秒必争组织抢救 ，立即行急诊开胸手术，以期达到迅速止血，解除心脏压塞，挽救病人生命。即使病人处于 濒死状态，亦应大力抢救，紧急时可在急诊室行剖胸手术，不可轻易放弃。根据伤情采用伤 侧进胸或胸部正中切口，迅速进胸，寻找出血部位，酌情采取不同方法修补。一般以右室穿 透伤最多见，其次为左室、右房等。多数病例能以手指按压止血，然后用带垫片无损伤缝针 修补裂口。本组11例心肌裂伤急诊手术，除1例死亡外，10例均获痊愈。有1例前胸、左下胸 刀刺伤病人，在基层医院抢救，术前诊断心脏破裂、室间隔缺损及脾破裂，因病人处于休克 状态，即行急诊剖胸手术，修补右室裂口及开腹脾切除术，因无体外循环条件而未处理室间 隔裂伤。术后病情好转，心功能在药物治疗下逐渐稳定，于3个月后来本院行创伤性室缺修 补术。

2.2　心内结构损伤的治疗　当心脏舒张期心室处于充盈状态时，如胸部、心脏突然遭受 闭合性压缩性暴力，可导致心肌挫伤、心脏破裂，甚至引起心内结构损伤，后者有二尖瓣、 三尖瓣、主动脉瓣撕裂，二尖瓣乳头肌、腱索断裂、室间隔破裂穿孔等。合并心内结构损伤 病人，除胸伤症状外，常迅速出现心力衰竭。根据心脏听诊、心脏二维彩色多普勒超声检查 ，即可明确心内结构损伤部位。治疗除胸伤常规处理外，尚需用强心利尿药物控制心衰，维 持心功能。关于闭合性创伤性室缺、瓣膜损伤的手术时机问题，则取决于室缺分流量或瓣膜 关闭不全的严重程度和临床表现。若室缺分流量小或二尖瓣、主动脉瓣返流在中等度以内， 用药物治疗能有效控制充血性心力衰竭。一般认为〔1，2〕手术最佳时机为伤后3 个月，届时心肌创伤反应已消失，室缺裂口边缘有疤痕形成，修补牢固，手术安全性大。若 伤后进行性心衰不能控制，则必须及早进行手术治疗。这类病员由于心肌挫伤和胸部其他合 并伤存在，增加了手术危险性和复杂性。

创伤性室缺的修补，以右室切口对心肌创伤较小，且显露室缺更佳。本组2例室缺裂口均位 于近心尖的肌部室间隔，室缺周边已有疤痕纤维组织，修剪室缺表面肌小梁，用补片完善修 补。本组另2例闭合性胸部钝性伤伴发创伤性二尖瓣和三尖瓣关闭不全，经治疗胸伤及控制 心衰3个月和3年后手术。1例术中见二尖瓣前后交界均撕裂，瓣叶已增厚收缩，部分大瓣腱 索断裂，行二尖瓣替换术痊愈。另1例创伤性三尖瓣关闭不全，术中发现三尖瓣前外瓣根部 完全撕脱，瓣叶增厚孪缩，以心包补片成形。2例术后1年复查，均恢复满意，二、三尖瓣无 返流。McDonald等〔3〕从文献中收集了手术治疗闭合性二尖瓣创伤23例，手术时间 在伤后1周内10例，1周～1个月5例，1个月以上8例。手术方式为二类瓣替换术13例，二尖瓣 修补成形及腱索修复10例。作者认为经食管心脏超声检查对术前诊断和术中观察有重大价值 。术中根据瓣膜及瓣下结构的损伤程度考虑采用瓣膜成形术或替换术。该作者倡议首先考虑 瓣膜成形术，包括二尖瓣叶(及交界)修补、瓣环成形、乳头肌及人工腱索(Gore-Tex)的修 复等。

2.3　医源性心血管损伤　开展心导管介入治疗心脏病可能会发生一些并发症，如心脏穿 孔、二尖瓣撕裂、冠状动脉破裂等医源性心血管损伤，其后果严重。本院在开展二尖瓣狭窄 球囊扩张术(MBV)早期，曾发生心脏穿孔7例。MBV术中，均出现心脏压塞症状。一般报告以 左心室穿孔多见，本组5例开胸手术，发现在左心耳穿孔2例，右房顶部及主动脉根部穿孔2 例，1例已止血，未能发现出血部位。另有2例经心包穿刺好转，严密观察下对症治疗，7例 均全部治愈出院。

在作MBV或其他心导管介入治疗时，术者必须高度警惕有无心脏压塞征象出现。一旦发生 心脏压塞，须果断行床边心包穿刺或引流术。若病情好转，心包引流量减少，则可继续观察 。若血压回升后再次下降，或心包引流后引流量继续大于200ml/h者，宜开胸探查止血。 对于尚未行球囊扩张二尖瓣术病人，可适当放宽开胸指征，同时行二尖瓣扩张术。本组有4 例MBV时出现心脏压塞，在开胸止血后，进行了闭式二尖瓣扩张手术，疗效满意〔4〕 。

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