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2014-05-23
2结果
三组注药后，血压下降约20%左右，无统计学差异(P>005)，使用抬高床;右侧或向左推子宫或使用麻黄碱10-15mg使血压迅速恢复至正常水平，HR、SPO2变化均不明显。三组注药前后SBPDBP、HR、SpO2变化，见表1。
起效时间、镇痛效果：硬外组起8﹣15分钟，腰麻组和联合组约4分钟左右，有显著性差异;硬外组评分VAS评分1﹣4分，必要时需用小剂量氯胺酮，而腰麻组和联合组VAS评分0﹣1分，有统计学差异。
胎儿娩出宫腔后Apgar评分均为8±12分，无显著性差异，腰麻后头痛3例，硬外组联合组头痛1例，硬膜麻醉置管回抽有血重新穿刺1例，腰硬联合硬膜外置管困难在腰麻下完成手术1例。
3讨论
对剖宫产患者实施麻醉，硬脊膜外腔麻醉需要的局麻醉药剂量大，增加了局麻醉中毒几率，同时由于腰骶神经部位低，阻滞困难，使部分病人阻滞不完善。腰麻神经阻滞充分，运动神经阻滞完全，感觉平面难以控制满意，单次用药也难以满足时间长的手术，术后头痛发生率高，而腰硬联合麻醉既保留腰麻起效快，镇痛和肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高。经硬膜外导管按需追加局麻药可弥补单纯腰麻胸段阻滞平面或阻滞时间不够的情况，局麻药用量通常为硬膜外阻滞的三分之一可进行术后镇痛，减少腰麻后的头痛比例。
本文所说的腰硬联合穿刺术是目前应用较多的一点穿刺术，是应用特制的腰麻硬膜外联合阻滞套件，即上文提的针内针技术，方法是在L2-3或L3-4间硬膜外穿刺，负压试验或阻力消失试验证实硬膜外穿刺成功后，经该穿刺针置入05#腰穿针刺破硬脊膜蛛网膜，待流出脑脊液后向头侧注入所需局麻药行腰麻，然后退出腰穿针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3cm，置管后退出硬膜外穿刺针，将硬膜外导管妥善固定。由于针内针技术所用的腰麻穿刺针较细，注药时间45-60秒，注药时针的侧孔面朝向头侧，以利药液扩散，由于这种针的针尖为盲端，注药侧孔距针尖有一定距离，因此需要刺入蛛网膜下腔一定的深度后方能使脑脊液流出，因此不宜在L2-3以上间隙穿刺，以免误伤脊髓，再则如腰麻平面已够完成手术，可暂且硬膜外不用药物，如需用药也应用小剂量。另外也可采用两点穿刺术，既于T12-L1或L1-2行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，再于L3-4或L4-5行腰麻穿刺注入局麻药。当然腰硬联合麻醉有腰麻和硬膜外麻醉的一些并发症，但只要规范操作是可减少甚至避免的，总之，腰硬联合麻醉在规范操作，严格控制麻醉平面，加强监测和管理，应用于剖宫产术的患者是安全、有效、切实可行的。
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