三、由实验室到临床的PTSD转化治疗途径
    基于临床神经科学资料,近来已有几个生物学途径来预防PTSD。首先就是针对PTSD患者外周皮质醇低水平,临床随机试验已证实了皮质醇对预防创伤体验的反复重现有特效(Schellingetal.,2006;deQuervain,2006)。有一动物实验,在大鼠暴露单一慢性应激之前给其使用GR拮抗剂,可预防潜在的由杏仁核形成的恐惧条件反射和海马长时程增强(LTP)的损害,加强对HPA的抑制以及提高海马GR的表达(Kohdaetal.,2007)。GR信号的敏感性和GR拮抗剂的失调是PTSD病理生理因素之一(Haugeretal.,2012)。考虑GR受体在创伤的记忆加工及在PTSD病理生理中所起的作用,GR阻断剂,如米非司酮,将来也许是PTSD的治疗途径之一。
    儿茶酚胺类药物如普萘洛尔,胍法辛可更直接地限制创伤后急性交感神经系统活动,但是这些药物似乎并不能预防PTSD的发生(Neylanetal.,2006;Pitmanetal.,2002;Vaivaetal.,2003),其中一个随机试验显示,普萘洛尔只是阻碍了PTSD相关心理生理改变的发展。然而,动物实验显示,这些药物有改善恐惧条件反射的效果(Neylanetal.,2006);这种人类与动物实验的不一致结果,可能反映了人的复杂性,但同时,还不能否认这一途径的前景。最终PTSD的生物学机制预防可能要求广泛因素的识别,甚至包括潜在的基因或基因表达修饰等因素,这些是致使生理内稳态无法正常恢复的基础。基于PTSD交感神经系统改变的研究,可以预测儿茶酚胺类药物对这些改变应该有效,尽管α2肾上腺能受体拮抗剂的有关结果不一致,但α1受体拮抗剂如哌唑嗪,显得很有效果,尤其是在减轻PTSD的恶梦方面(Raskindetal.,2003),这一效应在动物实验中也得到验证(Manion,Gamble,&Li,2007)。还有研究显示糖皮质激素对慢性PTSD症状有效,但这一效果似乎与糖皮质激素诱发的记忆抑制更加相关,而不是它对应激反应的制约作用。
    恐惧条件反射相关的研究进展,包括基础和临床神经科学方面,也许在将来可以为辅助性的心理治疗方法提供策略。临床上一个常用的PTSD治疗方法认知行为治疗就是着眼于促进恐惧反应的消退。然而,由于其失访率高,这一方法

常常很难开展,需要病人有很强的毅力,而且需要注意的是,消退的恐惧反应也可能出现自然恢复。如果由几种方法共同协助进行恐惧反应消退,如心理治疗配合短期药物,消退成功率可能会增加。部分NMDA激动剂,环丝氨酸(DCS)就是一个可以考虑的药物。该药物可以有助于大鼠的消退训练,也可以促进焦虑障碍患者的恐怖反应更快消退(Ressleretal.,2004)。一个探索性的临床试验发现DCS在治疗PTSD上有些功效(Heresco-Levyetal.,2002)。尽管该药很有应用前景,但还需更多的工作来研究怎样最好的使用DCS来治疗PTSD,以及它的功效究竟有何。
    另外一个基于动物研究的方法涉及到阻断记忆的再巩固过程。最初动物实验中大部分使用蛋白合成阻滞剂,后来对大鼠的研究显示β受体拮抗剂普萘洛尔可以有效地阻断记忆巩固过程,无论是腹腔内或是直接杏仁核内给药(Debiec&LeDoux,2004)。普萘洛尔被认为可以通过蛋白激酶负性调节蛋白合成,从而模拟蛋白合成阻滞剂的作用。尽管已有报道称普萘洛尔在预防PTSD发生上有些效果,对慢性PTSD而言,其阻断记忆再巩固途径可能更有潜在的用途,因为它将药物和创伤记忆的提取联系起来了。一个试验性研究论证了普萘洛尔对PTSD患者具有部分功效(Brunetetal.,2008)。
    除了以上几个生物学途径外,20年的研究表明,暴露疗法和正念(mindfulness)疗法对PTSD有效。一种具体的暴露疗法——延长暴露疗法(prolongedexposure,PE)在很多不同的创伤人群的对照实验中已经证明了它的有效性(Powers,Halpern,Ferenschak,Gillihan,&Foa,2010)。有4个RCT实验证明了PE在老兵PTSD的治疗中起作用,有效地减少了PTSD症状,接受PE治疗后的个体可能不再符合PTSD的诊断标准(Steenkamp&Litz,2013)。有很多的研究支持使用正念机制来表述幸存者的PTSD症状和回避行为,学会观察和解释自身内部的想法、情绪和身体感觉对于PTSD的治疗是非常重要的。患者的大脑活动较多与以当前为中心的即时经验联系,暗示了与躯体感觉经验保持更多的客观性和分离;可能帮助个体更有效的从事不同信息加工或者从不同的信息加工中脱离开来(Thompson&Waltz,2010)。有研究者关注了正念因素的改变(Changesinfacetsofmindfulness)与PTSD治疗效果之间的关系,对48个部队老兵的PTSD住院患者研究发现,正念因素的改变能解释治疗后PTSD和抑郁症状的19%~24%。而且意识行为(actingwithawareness)的改变对PTSD症状严重性起到一个独特的作用,而无判断接收(nonjudgmentalacceptance)的改变对抑郁症状的严重性起到一个独特的作用(Bodenetal.,2012)。采用身心桥技术(mind-bodybridging,MBB)集中于睡眠,能改善睡眠和PTSD症状(N