【材料5】

在医药分开方面，卫生部已经在17个国家联系的公立医院改革试点城市进行探索。这17个城市已经提出了初步方案。通过综合配套的改革措施以取消“以药补医”。国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，要扭转公立医院逐利行为，以破除“以药补医”机制为关键环节.推进医药分开。逐步取消药品加成政策。但对于医药如何分开的实施细节尚未明确。

卫生部医疗服务监管司医院运行监管处官员R认为.在改变支付方式的情况下.药品从利润源变成成本，医院本身就有动力来规范用药行为。在看好病的情况下尽可能控制费用。推行医药分开.比较好的方式可能还是支付方式改革。

北京某医院院长M认为.医药分开.简单地说就是取消医院在医疗过程中药品销售的药品加成，将药品销售与医院和医生的经济利益分开，医生的收入待遇也不与药品的使用量、用药金额挂钩。

“H模式”被称为医药分开的“药房独立”模式。2007年，L省H市设立药品管理中心，建立统一的药品采购供应管理信息系统.并负责将药品配送给市属的8家公立医院。医疗机构药剂人员从医院剥离出来.通过机构分离、人员分离来切断医院与药品间的利益关系。

然而.药剂科是医院内设科室的一个重要组成部分，在等级医院评审标准中占有非常大的比重。如果不设药剂科。医院在卫生部等级医院评审时将被否决。而H市药管中心作为全额事业拨款单位，编制受限，药剂人员编制三年未调整。2011年，H市对试行的“医药分开、药品统一管理”模式进行调整.将原划归市药管中心管辖的各医院药剂科工作人员划回医院，接受药管中心和医院的双重领导。

H市推行“医药分开”改革.但药价虚高的问题仍然存在。形式上的“医药分开”，仍不能从根本上解决药价虚高问题.也难以阻断医药代表的药品促销行为，难以切断药品供销商与医务人员之间的利益链。

“H模式”还有另一个备受争议的原因。由于医疗改革配套资金不到位，“H模式”对企业的杀伤力不在于终端销售。而是导致被取消的15%药品加成直接转嫁给了上游。“H市取消药品加成后.对产品的流通和销售影响都不是很大。”知情者透露。

目前H市将全市20家公立医院的药品销售总额进行打包，分成A、B、C三个包，面向全国公开邀选3家药品配送企业.同时三家配送企业均承诺按药品销售总额的20%让利给W市，用于弥补医院因取消药品加成减少的合法收入。尽管这一举措的初衷是为了减少药品供应链条中企业用于回扣、营销等工作的资金支出，但在实操上，企业不仅要承受招标降价的压力，同时还要为医院的收入下降“埋单”。

有知情者指出.随着生产成本逐年上涨，工业的盈利状况面临极大考验，“企业的预算就这么多.如果企业压力过大。无论是对配送商还是供应商，都将构成极大的影响。”

“医药分开更重要的是机制分开.切断医药之间的利益关系，而不是把机构分开。”卫生部医疗服务监管司医院运行监管处官员S认为.医药分开不等于实行药品零加成，支付方式的改革、收支两条线管理都可以达到医药分开的效果。医药分开的“医”不仅是医疗机构，还有医生，对机构的激励机制理顺之后.对医生激励机制的理顺也很重要。

S指出.卫生部将对不同模式的利弊得失、适用条件进行总结评估，推出在全国相对比较可行的方式。不过，我国各地差异很大，难以全国“一刀切”地推进某一种模式，应当允许多种模式存在。

某大学公共卫生学院J教授认为。单纯的医药分开，治标不治本。以取消公立医院药品加

成为突破口.同步推进医疗服务支付制度等改革。医生治好病人，同时控制好成本，医院才能够盈利。如果医生多开药、多做检查的话，超过医保限额，医院和医生是要往里赔钱的。只有改革医保支付方式.才能使医疗行为彻底扭转过来。

R说.在全国300个试点县取消“以药补医”。具体执行计划尚不明确。要想真正做到医药分开，结束“以药补医”的局面，如不触动原有体制，不碰及深层次问题，只能解决表面问题。医药分开要与管办分开、政事分开、营利性与非营利性分开同步推进，才能起到作用。

S指出.在收支两条线管理以及药品零差率销售改革下。药品的费用收入与机构本身利益无关，医院会根据医疗常规、病人病情来使用药物。但是，这两种方式无法解决对医生的激励问题.很容易出现“大锅饭”现象.并且难以解决医药企业给医生个人的回扣问题。而在“药房独立”模式下，尽管药品的差价收入由政府统筹补给医院，但药房独立后，医院的合理用药等工作受到影响。

【材料6】

加拿大全民医疗保障系统是在政府财政资助下.由私人提供具体医疗保健服务的医疗保障体系。它的经济效益体现在由“单一财政费用支出”系统控制的经济.以及有一定竞争机制的医疗保健经济市场。

同时，它通过税收作为资助医疗财政的途径非常有效便捷。避免了建立不同缴费方法所带来的问题。此外，加拿大还有主要针对政府医疗保险不包括的医疗费用而设的延伸医疗保险.一般由雇主交纳保费。

在加拿大，医院为政府开办(95%以上的医院是非盈利的)，但所有的医生都是独立的个体行医者。医生与医院之间只有业务协作关系，而无经济关系。大部分医生是以“费用——项目”的形式获得酬金，即每一种医疗服务项目被冠以固定的酬金，医生根据其提供的服务项目的种类和数量获取酬金，也有的医生是通过工资或其他方式获得酬金。因此，医院有控制总费用的责任，医院有权控制每天的床位数目以及医疗工作人员的搭配。另外，联邦政府还监督各省、自治区政府严格按照《医疗保健法》的要求提供适宜的医疗服务，否则，联邦政府对所资助的经费予以适当的罚扣。

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，互助共济。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。具体内容有，保险金的征收是按收入的一定比例.保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收人者向低收入者的投入.无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。

作为自由资本主义的典型代表.美国在医保方面长期实行以商业保险为主，以政府、社会保障为辅的模式。商业医疗保险是指将医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营，有钱买高档的.没钱买低档的.适合需求方的多层次需求。

商业保险的优点是参保人可以根据自己的需要获得高质量、有效率的医疗服务。但这种主要依靠市场机制调节的制度很难保证医疗资源的公平分配。这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，公平性存在缺陷。正因如此，修改医保模式一直是美国政坛的热点话题。

作为对公平性的补救.美国的医院奉行救死扶伤的原则，不论发生什么情况，救人为先。美国政府还运用公共财政为市场不能覆盖的民众提供公共服务，就专门为老人设立了医疗照顾制度，专门为穷人设立了医疗救助制度。医疗照顾是一种强制性的医疗保险，政府在征收社会安全税(又称社会保障税)的时候顺带征收了保费。医疗救助的资金来自政府财政，由联邦政府和州政府分摊。这两个公共医保制度覆盖了45%的美国居民。

新加坡实行全国统一的医疗保健制度.采用三种医疗保险项目：保健储蓄、保健双全、保健基金。新加坡的医疗储蓄也是一种比较成熟的医疗模式。它强制性地以家庭为单位，储蓄医疗基金.通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。新加坡的医疗保健服务系统是由公立和私立卫生机构组成的二元结构。在初级卫生保健服务方面，20%的服务是由政府机构提供的，80%的服务是由私立机构提供的。在医院服务方面，80%是由政府机构提供的，20%是由私立机构提供的。

新加坡医院改革的过程并不意味着国家医院被私有化.这些医院仍是公立医院，仍在国家卫生方针政策指导下从事医疗服务.但是它们的经营管理方式发生了变化，成为在公司法的规定下进行私营运作，即以国有民营的方式进行管理。而新加坡的卫生部，不仅对医院有管理控制权，同时还对保健企业进行监督管理。

【材料7】

当前.公立医院“以药补医”机制已成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。其负面影响日益突出。严重损害了公立医院的公益性.成为人民群众和医务人员最不满意的突出问题之一。

取消公立医院“以药补医”机制.涉及到医院、患者、医保机构以及药品生产流通企业等多方利益调整，涉及到公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系的建设，关系到医改全局，任务十分艰巨复杂。为此，我们必须全面落实国务院“十二五”医改规划。强化顶层设计和总体制度、政策安排，同时总结经验，坚定信心，统筹推进，力争早日取得成效。

要按照中央关于公立医院改革的总体部署和坚持公立医院公益性质的要求.以县级公立医院为重点。以减少群众医药费用负担为基本原则.以建立综合补偿机制为主要内容.取消公立医院“以药补医”机制。医院减少的收入主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿，并将医保资金作为公立医院主要收人来源.实现医院可持续发展。实施以取消“以药补医”机制为抓手的县级公立医院改革，要在2012年实现300个左右的试点县先行推开，2015年实现县级公立医院改革阶段性目标.全面推动城市公立医院改革。

取消“以药补医”机制。必须在政府的统一领导下，加强部门间和政策间的衔接，抓住以下几个关键环节：一是以县级医院作为改革突破口。二是合理调整医疗服务价格。三是大力推进支付方式改革。四是继续加大政府投入力度。五是注重调动医务人员积极性。六是强化行业监管。七是统筹推进各项综合改革。

申论要求

问题一：根据“材料3”，你认为当前公立医院“以药补医”机制的弊端有哪些?(10分)

要求：概括全面、准确。不超过200字。

问题二：根据“材料4”，谈谈你对“二次议价”的理解。(15分)

要求：分析全面，条理清晰。不超过200字。

问题三：假定“材料5”是你对“医药分开”探索改革中“H模式”调查研究获取的信息，请你根据“材料5”写一份情况汇总，呈送上级有关部门参考。(25分)

要求：

(1)准确全面，分析具体;

(2)条理清楚.表达简明;

(3)不超过450字。

问题四：“给定材料”中提到“公立医院‘以药补医’机制已成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病”，请参考“给定材料”，结合你的体会，自拟题目，写一篇文章。(50分)

要求：中心明确，思想深刻;结构完整，内容充实;语言流畅，字数控制在800～1000字。

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