姓  名

性  别

政治面貌

学籍号

考籍号

学籍证明：

学校公章                   县（区）教育局公章

年    月    日                     年    月    日

思想政治品德考核鉴定：

班主任签名：                      学校公章

负责人签名：                           年    月    日

随迁

子女

信息

姓  名

性别

出生年月日

随迁子女本人

一寸免冠近照

身份证号

户籍省份

毕业学校

随迁

子女

父母

信息

父亲/母亲姓名

居住证发证机关

身份证号

详细住址

工作/服务处所

基本养老保险

收缴机关

县（区）教育

行政

部门

审查

意见

该随迁子女：           ，高级中等教育阶段学籍号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□，截至        年（高考当年），高级中等教育阶段在陕连续学籍满3年。

审查人：

（盖章）

年    月    日

县（区）公安

部门

审查

意见

该随迁子女父亲/母亲：           ，截至        年（高考当年）8月31日，持陕西省居住证3年以上。

审查人：

（盖章）

年    月    日

市县

养老保险经办

机构

审查

意见

该随迁子女父亲/母亲：           ，截至        年（高考当年）8月31日，在陕缴纳职工基本养老保险3年以上（含3年）。

审查人：

（盖章）

年    月    日

县（区）招办审查意见

（盖章）

年    月    日

姓  名

性别

民族

报名号

政治面貌

身份证号

思想政治品德考核鉴定：

负责人签名：                  考核单位公章

                                        年    月    日