姓

名

性

别

年

龄

政治

面貌

毕业

中学

何时何地获全国中学生学科奥林匹克竞赛省赛区一等奖或全国决赛一、二、三等奖：

市（区）教育局审核盖章

负责人签名

年 月 日

何时何地获全国青少年科技创新大赛（含全国青少年生物和环境科学实践活动）或“明天小小科学家”奖励活动或全国中小学生电脑制作活动一、二等奖，以及在国际科学与工程大奖赛或国际环境科研项目奥林匹克竞赛中获奖：

陕西省教育厅基础教育处

审核盖章

负责人签名

年 月 日

何时何地获国家一级运动员（含）以上称号：

陕西省体育局审核盖章

负责人签名

年 月 日

归侨、归侨子女、华侨子女、台湾籍考生：

陕西省侨务办公室或陕西省

台湾事务办公室审核盖章

负责人签名

年 月 日

自谋职业的退役士兵、退出部队现役的考生、烈士子女：

县（区）民政部门审核盖章

负责人签名

年 月 日

在服役期间荣立二等功（含）以上或被大军区（含）以上单位授予荣誉称号的退役军人；残疾军人，因公牺牲军人子女，一级至四级残疾军人子女、驻边疆国境的县（区）、沙漠区、国家确定的边远地区中三类地区和军队确定的特、一、二类岛屿部队现役军人子女：

陕西省军区政治部审核盖章

负责人签名

年 月 日

残疾人民警察、因公牺牲人民警察子女、一级至四级残疾人民警察子女：

陕西省公安厅政治部审核盖章

负责人签名

年 月 日