姓名

学号

性别

出生年月

毕业学校

监护人

姓名

班

主

任

姓名

联系电话

联系电话

详细住址

学

业

成

绩

上学期

下学期

语文

数学

英语

思品

自然

体育

音乐

美术

操行

是否是校三好

班干

职务

何时获市级优秀

五年级

六年级

获奖记录

获奖名称

获奖时间

获奖等级

颁奖单位

1.

2.

3.

特

长

审批意见

毕业学校意见：

学校公章

年月日

实验中学意见：

学校公章

年月日

说

明

1、填表对象：小学六年级学生。

2、此表必须按要求由学生本人如实填写。

3、学业成绩请填写五年级两个学期、六年级上学期成绩。

4、获奖记录只填写获奖级别最高的奖项。

5、“何时获市级优秀”一栏要填写：“何时获市三好或市优干或市优秀少先队员或市优秀少先队干”。

6、此表可复印，须加盖学校公章方可有效。