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2012临床医师考试辅导:肩胛骨骨折

2012-07-19 15:15:10 来源:互联网 字体放大:  

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肩胛骨位于胸廓上方两侧偏后,为一扁宽形不规则骨。肩胛骨平面与胸廓冠状面呈30~40°角。肩胛骨通过锁骨和肩锁关节、胸锁关节与躯干间接相连,对稳定上肢以及发挥上肢的功能起着重要作用。肩胛骨活动度较大,并且有丰厚的肌肉包绕,骨折较少见。

肩胛骨骨折(fractures of scapula)有其明显的外伤史,多由于严重高能量暴力直接作用于肩、胸部所致,汽车事故占50%,摩托车事故占11%~25%,因此常合并多发损伤,临床易造成漏诊。外伤后肩部常剧痛,肩功能丧失,不能抬高,肿胀及压痛等。临床上将肩胛骨骨折分为肩肿体部骨折、喙突骨折、肩胛盂骨折、肩胛颈骨折及肩峰骨折。体部骨折最多见,其次为肩胛颈骨折。AO根据骨折与肩盂相关的位置以及肩关节整体的稳定性,将肩胛骨骨折分为稳定的关节外骨折、不稳定的关节外骨折和关节内骨折3种。

肩盂骨折多因外力直接作用于肱骨近端外侧,因肱骨头撞击盂窝所致。直接外力撞击也可造成肩胛骨骨突部位的骨折。如肩胛冈、肩峰或喙突骨折。部分肩胛骨骨折可由间接外力引起,当上肢伸展位摔倒时,外力通过上肢的轴向传导可造成肩盂或肩胛颈骨折。此外当肩关节脱位时,可造成盂缘的撕脱骨折。拮抗肌不协调的肌肉收缩,如电休克时也可造成骨突部位的撕脱骨折。

临床表现

肩胛骨骨折后可表现为疼痛、上臂处内收位,肩关节活动时疼痛加重。

体部骨折时,由于血肿的刺激可引起肩袖肌肉的痉挛和疼痛,使肩关节主动外展活动明显受限,临床上表现为假性肩袖损伤的体征;肩胛盂或颈骨折时外观多无明显畸形,易于漏诊;肩峰骨折时患肩常变平,局部肿胀、压痛;单纯喙突骨折较少见,多为肩锁关节脱位或肩关节脱位的合并骨折。

骨折严重移位者可见肩外形变扁,肩部软组织肿胀、皮下淤血斑,并有触压痛,有时可触到骨折部位的异常活动及骨擦音。

医技检查

常规摄X线胸部平片,此外还应摄摄肩胛正位、肩胛侧位、腋位和穿胸位。对肩盂骨折常须行CT检查。

诊断依据

1.有外伤史。

2.局部可有挫伤或皮下血肿,肩部活动受限。

3.注意有无肋骨骨折。

4.X线摄片或CT检查可确定骨折情况。

容易误诊的疾病

1.单纯肩关节脱位:外伤后出现肩部疼痛、活动受限,上肢处于轻度外展、外旋、前屈位,肩部呈方肩畸形,处于弹性固定状态,Dugas征阳性,X线检查可明确诊断。

2.肩锁关节损伤:外伤后出现肩部疼痛、活动受限,局部肿胀和压痛,根据损伤程度不同而分为不同类型,临床表现不同,X线检查可明确诊断,必要时可查CT。

3.肩袖损伤:是指由岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌和肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌性结构出现损伤,除外伤外目前对于其损伤的发生机制有几种不同的学说。临床表现为肩部疼痛、功能障碍,病程较长者可出现肌肉萎缩、关节继发性挛缩,查体可发现肩坠落试验、撞击试验、疼痛弧征阳性,X线检查无异常发现,可通过关节造影、CT检查、超声检查和MRI检查以明确诊断。

治疗原则

单纯的肩胛骨骨折,移位范围不大,不需要特殊处理,给予三角巾悬吊前臂固定于胸前1~2周即可。对于肩肿盂部骨折、肩胛颈部骨折,移位明显者,应在麻醉下给予手法闭合整复,外展患侧上肢,并行牵引制动。4周后开始行肩关节功能锻炼。肩胛骨骨折中绝大多数病例采用非手术方法治疗,由于血循环丰富,骨折愈合较快。只有少数病例需行手术治疗。

1.肩胛体部及肩胛冈骨折:主要采用对症处理,一般伤后两天内局部采用冷敷、制动,以减轻局部出血及肿胀程度,减轻疼痛症状,可用三角巾或吊带保护患肢。伤后1周内,争取早日开始肩关节钟摆样活动,2~3周后开始肩关节主、被动功能锻炼,以防止肩关节粘连

2.肩胛颈和肩胛盂骨折:对无移位或轻度移位的肩胛颈骨折,可采用非手术方法治疗。可用三角巾保护患肢2~3周。伤后1周内开始肩关节功能锻炼。盂缘的小片撕脱骨折,一般是肱骨头脱位时由关节囊、唇撕脱所致。肱骨头复位后,采用三角巾或吊带保护3~4周。对有明显移位的肩胛颈骨折可采用局麻下行牵引手法复位,在用外展架固定4周;或行尺骨鹰嘴牵引3~4周,再改用三角巾保护治疗,做伤肢功能锻炼。只有严重移位和不稳定的骨折才有手术切开复位内固定的指征,一般用螺钉、加压钢板或重建钢板固定。

3.肩峰骨折:无移位的骨折或移位不明显的骨折,用三角巾悬吊上肢即可。明显移位的骨折,尤其肩峰基底部位的骨折,应行早期切开复位固定。

4.肩胛骨喙突骨折:治疗以处理肩锁关节脱位和肩关节前脱位的整复固定为主,对喙突骨折一般不需特别处理,严重移位时可选用螺钉作内定。如晚期残留有疼痛症状,可行喙突远端切除、联合肌腱在固定术。

预后

一般皆良好,骨折无不愈合者,愈合后虽有严重畸形亦很少影响功能。关节盂的粉碎性骨折可能遗留一定程度的肩关节功能障碍,但不显著。

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