口腔执业医师:口腔正畸的诊断

2012-03-31 14:32:32 字体放大:  

诊断是医学上的专业术语,它是指医师通过临床检查、记录分析的方法,对从临床检查、X线片和其他方式所获取的资料,加以分析归类,提取患者的主要临床表现和症状,使用简洁而又明确的词汇,列出问题,说明患者症状之所在。在医学诊断中,疾病是由宿主与机体失调之间相互作用所产生的异常表现,疾病的客观体征需要医师在检查中所获取,主观症状则是患者的主诉和表征。

口腔正畸学中,正畸诊断的含义与医学、口腔其他专业的所指基本相同,意义相类似。正畸学中的错颌概念,是指儿童在生长发育时期,颅面骨骼、肌肉在内外环境和遗传的相互作用下,牙、颌、颅面部发育异常的一种临床表现,因此它不是一种病理现象。正畸学诊断的客观体征仅仅是形态学客观表征,而不是生理性的特征。牙、颌面的错颌畸形,导致患者口腔功能减弱、社会心理承受能力下降,以及颜面美观不谐调等,是患者就医的主要因素。

诊断是认识和系统的指出个体的异常,综合分析检查中所发现问题,制定或确定治疗计划。大量的观察、个体体征的发现和分析,是正确诊断的前提。资料必须客观,具有相关性、准确性,检查应该包括整个颅面系统,但个别患者可以有所选择。诊断中需要某些正常值或正常标准、正常标志,用来评价个体口颌系统的异常。但将个体异常与理想的或统计的平均值(如pont指数)进行比较是不现实的,必须考虑个体咀嚼系统的发育,因为每个个体结构均或多或少存在着正常部分,即Andresen称之的“个别理想”。系统分析个体资料可以将其作为典型病例进行诊断,成组的病例,即大样本资料或称之为典型的异常,可以进一步进行分类,而对存在非典型异常的病例,则称之为边缘性病例。

一、诊断目的口腔正畸治疗目的,是在正常口腔功能和生理范围内,获取患者个体最完美的牙颌颜面美观,最稳定、协调、平衡的颌、颌关系。错颌畸形的病因错综复杂,牙颌关系变化较大,要求医师在对患者进行初步检查后,立刻提出一个比较符合患者实际的治疗方案,是比较困难的。它需要患者与医师密切合作,认真诊断分析后,列出患者牙颌畸形所存在的主要问题,明确错颌畸形的病因,分析错颌畸形的机理,然后提出下一步的治疗方案。

对每一个错颌畸形的患者,有经验的医师可能会提出几种治疗方案,但这并不意味着制定计划比较简单。找出问题所在,是诊断首要步骤。在提出治疗计划前,还包括一系列的逻辑分析过程。

根据Angle的观念,正常咬合、完善的功能,以及可以接受的牙、面美观,三者是一致的,正常咬合是保证协调、平衡功能和美观的重要前提,它包含着良好的生理适应性。

基于这种概念,Angle提出错颌畸形分类的理论依据是:上颌第一磨牙相对于颅骨存在恒定关系,即上颌第一磨牙位置不变。他在这个假设的基础上以上颌第一磨牙为琐钥,提出一切错颌畸形都是由于下颌颅骨或者牙弓位置的前移,或者后缩所导致。但是许多年的临床实践和理论研究证明:Angle分类法不能明确的说明所有错颌畸形。Angle‘Ⅱ类和Ⅲ类错颌并不一定是由于下颌或牙弓位置前移或者后缩引起,也可能是上颌发育过度(或不足)导致的前突(或者后缩)结果。因此在治疗之前有必要分析错颌畸形是由于上颌原因,还是下颌的因素,是牙齿位置错位的缘故,或者是骨骼发育上的异常。

二、综合性诊断Moorrees和Gron提出目前国内外学者普遍认可的综合性诊断,即不仅仅考虑牙齿、功能、骨骼等原因,还要考虑患者个体的全身状况和心理状态,社会和个体的其他因素。因此正畸学诊断的目的就是列出患者存在的问题,并将它们简明扼要的叙述出来,综合分析各种可能的治疗方案。

正畸诊断应建立在各种检查的基础上,并对检查所发现结果进行综合分析,才能确定正畸诊断。个别检查结果必须反复核查,以保证检查的准确性和真实性,它包括最确切的检查,以及大量的资料。综合性诊断应该总结最重要的事实,而不是无意义的继发性症状。某些继发性症状可能与正畸治疗不相关。有经验的正畸医师能较快的认识到病例的问题,并且选择最适宜的检查手段,运用这些方法熟练的进行检查。

收集足够的基础资料,是分析各种存在的问题,最后形成推理性诊断的先决条件。与正畸相关的检查分析内容一般有七类:病史、临床检查、功能性分析、模型分析、X线片检查、腭运动记录、电影摄影术、X线头影测量分析等。其中病史、临床检查、功能分析、X线片检查是常规检查,对个别病例必要时还应进行特殊检查,如腭运动记录、电影摄影术等。

计算机近几年已广泛运用到医学领域,也在正畸诊断中得到使用。它能够快速、精确的判断分析个别资料,可对不同资料的相关性进行评价,并指出所存在问题的特殊性,但计算机并不能代替医师的综合分析,仍然需要医师去说明和综合分析检查结果,确定治疗方案。

三、诊断的基本过程诊断的第一步是临床检查,按照患者的主诉,发现和寻找患者畸形的部位、表现和症状、畸形发生的时间长短等。但仍有许多症状和表现,需要借助各种医疗器械和仪器对患者进行更详细的检查,以便进一步分析畸形的原因、造成畸形的机制,为诊断收集足够的可用资料。第二步是对所收集的资料进行分析、归类,明确患者存在的所有畸形问题并对这些问题进行分类,基本确定造成畸形的病因和机制。第三步是确定治疗计划。明确治疗目标、目的、适应症、具体步骤和预测的效果。再次需要反复强调治疗所需要的时间、费用和治疗后可能存在的问题(即预后分析),并记录在病例中。诊断的基本过程如下:1、一般资料包括患者的主诉、既往病史、现病史、患者目前的全身状况,例如发育、营养、系统疾病、不良许观和心理反应。

2、临床检查

包括患者颜面部的检查,口腔正畸专科临床检查,以及特殊检查,例如X线片检查等。

3、综合性分析包括模型分析,功能分析,X线头影分析,心理分析等。

4、诊断一般诊断包括四个内容:⑴列出问题。依照问题的主次、严重程度依次排列;

⑵畸形分类,包括Angle分类、病因分类等;

⑶导致畸形的机理。上颌骨发育不足、下颌骨发育过度、牙齿过度前倾等;

⑷引起错颌的因素,例如遗传、不良习惯及外伤等等。

如果一时不能明确诊断,可以先进行"诊断性治疗",经过初步治疗后在确定诊断。

正畸治疗计划错颌畸形必须进行治疗,但并非每个要求正畸治疗的患者,都能够或需要正畸治疗。而对于要求正畸治疗的患者,在进行初步检查后,必须 有一个清晰的臆断,确定该错颌畸形患者是否确实需要正畸治疗或能否治疗,是否处于适当的矫治时机,选择那种矫治器能达到治疗效果。这些需要在第一次接触的患者的短时间内就应该有一个基本的、比较清晰的认识,当然对于年轻医师,需要有一个逐步认识、积累经验的过程。

毫无疑问,治疗计划是正畸矫治中具体操作的第一步,也是最重要或最困难的一步。患者牙齿的发育、面部生长、患者的心理状况、矫治器的生物机制是治疗成功的前提。单纯理论不能完全代替长期的临床实践经验,广泛吸取的意见有益于更好的决定临床治疗计划。

通过临床检查和诊断以后,患者错颌病因、性质、程度、部位,对于大部分个体已非常清楚,极个别的患者,可能需要在临床诊断性治疗中,继续对错颌进行评价,不断的修正治疗计划。

一、矫治原则

(一)间隙分析

一旦决定进行正畸治疗,首先考虑的是间隙问题,影响和决定间隙的因素有四个:

(1)排齐拥挤牙齿需要间隙;

(2)整平下颌牙弓需要间隙;

(3)纠正颌间关系需要间隙;

(4)支抗丧失需要间隙弥补。

1、排齐拥挤牙齿需要间隙

(1)模型直接测量所需间隙:直接在记存模型上测量第一磨牙近中每个牙齿近远中宽度,其总和作为所需间隙(space required)。将牙弓分为四段,测量每段的长度,其总和作为可用间隙(available space)。将可用间隙值减去所需间隙值,即为牙量骨量不调的值。负值表示颌骨骨量不足,正值表示牙弓内存在间隙。

(2)间隙估计所需间隙:间隙估计主要用于计算未萌恒尖牙、双尖牙宽度。直接在x线片上测量未萌尖牙、双尖牙宽度存在x线的放大率或变形的缺点。

(3)使用moyer预测表计算间隙的大小。

(4)TANAKA计算公式:使用TANAKA计算公式,计算所需要的间隙大小。

上颌未萌尖牙、双尖牙宽度=下颌切牙宽度/2+11mm

下颌未萌尖牙、双尖牙宽度=下颌切牙宽度/2+10mm

2、整平下颌牙弓需要间隙在所有骨骼关系中不调的错颌中,几乎都存在着过陡的spee‘s曲线,前牙深覆颌必须整平,以便于上颌切牙内收,使上下颌牙齿交叉咬合接触。当下颌弓被整平后,将占据较多的牙弓长度(图1)。牙弓长度的获取有两种方法:①前倾切牙;②远中移动磨牙。前者虽然容易但不稳定,应当尽量避免;后者移动比较困难。因此只有额外提供间隙或使用复杂的矫治机制和支抗系统,才能够竖直或远中移动磨牙。

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