中医临床思维来源的建立如下文

中医学作为一门保留着东方古老传统思维方式的应用科学，有其内在的本质规律可循。因此，要掌握这门科学就必须从其本质核心—中医临床思维人手。

1何谓临床思维

临床思维是指医生运用医学理论和医疗经验认识和处理疾病的认识活动。临床思维本身不属于医学理论范畴，而是一种基于医学理论的思维活动。作为一个相对独立的活动过程，中医临床思维的认识基础是中医的整体观和恒动观。其讲究天人相应，五脏一体，形神合一。其临床是一种协调的活动及过程，并讲究理、法、方、药环环相扣。其思维方式和逻辑线路是一个独特的认知程式。

2中医临床思维的特点

临床思维就是运用知识的一种能力。有人曾将其形象地比作杠杆，其支点或基础就是医学知识。正确的临床思维无疑是将死的知识变成活的工具的一个重要条件。中医是以阴阳五行为基础，用阴阳说明事物内部普遍存在的对立统一，用五行说明事物内部各组份间的相生相克的复杂关系，中医又因它的自然观与医学观系统地阐明了天人相应、五脏一体的形神合一理论，因而可以说中医临床思维是动态的、协调的认知程式。这也是临床思维的特色，而中医辨证论治则是这一特点的具体体现。

3如何建立中医临床思维

《内经》要求为医者上及天文，下穷地理，中悉人事。这种广博精专的知识要求是中医临床思维建立的基础。没有广博的基础，何谈中医临床思维的建立。《岳美中医案》中说：医生达到的临床境界按水平可分为开方医生、用药医生、辨证医生、最上等医生等不同层次，而最理想境界的达到又与医生扎实的理论根基、合理的知识结构、丰富的临床阅历及文化素养、心理、思维方式分不开。医学敎育网搜集整理可见，临床思维的建立必须有一定的基础。一般说来，理论越扎实，知识越广博，经验越丰富。思维才能越开阔，临证之时才能举一反三，取效桴鼓。

3.1重视基本理论的再认识

虽然学生经过近4年系统的理论学习，但是因不常临证使大部分知识尘封己久，甚至有的知识已经淡忘。所以在毕业实习阶段要重视基本理论知识的再认识，对学生的基本功进行培训，包括《内经》、《温病学》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作的学习。

要重视对理论知识的温故与拾遗，一是可以使原本零散的、无序的、混杂堆砌的知识系统化、条理化，进而建立起有机的知识体系;二是通过让学生明白一理、一法、一药、一方而全面了解中医的整体观、恒动观，为其中医临床思维的建立奠定扎实的基础。只有整个毕业实习阶段都体现从理论—实践—再理论—再实践的认识过程，学生的基本功才能扎实，基本理论才能烂熟于心，中医临床思维才能真正建立。

3.2重视多临床实践

中医有句常话，叫“熟读王叔和，不如临证多。”这从一个侧面反映了中医实践的重要性。医学泰斗 william osler曾说过：“医学是在床边学的，而不是在课堂学的”，说的就是要临床实践。中医学是一门实践性很强的学科，它要求学生要多临床、早临床，反复临床，尽可能多地参与病人的诊治。因为只有经过耳闻、目睹、体察过的事实，才会有最深的印象，才能进一步印证理论的正确性和指导意义，才能巩固建立起的思维。

3.3重视在临床实践中学习

3.3.1在临证中细心观察

病人是最生动的教材。象其它教材一样，要想学得多，就必须看得细。中医讲究辨证论治，疾病的不同发展阶段会表现出不同证候，而且任何疾病都有发生、发展和转归的过程。由于种种原因，病人的表现不可能一下子都清清楚楚地呈现出来，所以对病人必须仔细、反复、动态、多方面地进行观察。因为多观察，多临床，才能看到一些不典型且富于变化的临床表现。医学敎育网搜集整理这些资料为临床诊断提供了更为可靠的依据，能够加深对理论知识的理解。我们在读医案时常因先贤的妙手而慨叹。这正是临证中细心观察的结果。

3.3.2总结失治经验

临证之时难免会出现判断上的失误和偏差，为此，要让学生重视这一点，善于从错误和失败中学习。从某种意义上讲，医学的进步与医生的成长大都是从总结错误和失败的经验教训中得来的。重视从错误和失败中汲取教训，找出原因所在，对于提高认识，理清思路，进行正确的辨证施治大有裨益。尤其是在临证后疗效不好时，更要反省其判断的失误所在和选方用药的不合理之处。这样才能逐渐形成良好的临床思维。

3.3.3重视对病人随访

学生的毕业实习大都在病房进行。其好处在于能够系统、完整地观察每一个病人的全部治疗过程。其临床疗效一目了然。但笔者认为，病人住院期间的治疗只是全部病程的一半。因为患者出院后常会因一些外在的因素而使病情发生变化，导致治疗效果、转归和预后不同。因此，要重视随访，重视对病人进行全病程观察。这样既能验证其辨证施治思路的正确与否，又利于经验的积累。

3.3.4多读前人医案

吸取他人的经验很重要，医学敎育网搜集整理可以缩短成才的时间，但对于他人的经验不可囫囵吞枣，要逐步消化成为自己的东西。医案是中医临床的实录，能最直接地反映医生的临床思维，是不可多得的教科书医|学教育网搜集整理。多读医案，对于学生尽早建立临床思维不失为一有效途径。

4临床思维示范系统

学习中医的人都知道，现行中医教材的编写体制大都是概述—病因病机—临床辨证—治疗用药这一固定模式。但临床实际却是临床表现—病因病机—治疗用药这一程序。那么，如何在临床实习时就建立临床思维呢?笔者以一具体病例的诊治思路加以说明。

4.1病例

陈某，男，36岁，工人。2002年10月8日就诊，患者1990年患急性肾炎，经住院治疗，临床症状痊愈。但近 10年来浮肿常反复发作，尿蛋白+～ ++++，屡经中西医治疗，尿蛋白顽固不消。近日因劳累复感风邪，症见：咽痒疼痛、咳痰粘黄、恶风怕冷、面目浮肿、腰膝酸软、形神倦怠、纳呆便溏、小便短赤、头晕眼花、舌淡红、苔薄腻、脉濡。查体及化验：血压20/ 14Kpa，尿蛋白3+，尿红细胞2+.

4.2临床思维程序

4.2.1第一步：明确何病证从病例介绍看，属中医水肿病范畴。

4.2.2第二步：医学敎育网搜集整理根据水肿病的特点区分是阴水还是阳水患者病程10余年，且反复发作，久治不愈，显然病属阴水。虽然本病发病是因外感而起，且有咳嗽咽痛、恶风等肺卫之证，但也说明本病是在正气虚弱的基础上复感外邪，从而导致肺失宣降，水道不利。病性属本虚标实，虚实夹杂。

4.2.3第三步：根据病属阴水明确具体病位以何脏为主病程长，病情反复，伴有蛋白尿顽固不消，同时，证见腰膝酸软、纳呆便溏，且正虚为本，故而本例患者病位在脾、肾两脏。虽近日因外感风邪出现咽痛、咳嗽等肺失宣降之证，故与肺亦相关，但非主要之脏。

4.2.4第四步：根据病情要做哪些相关检查

(1)化验血常规，胸透，进行痰细菌培养，以了解此次感染情况。

(2)检查肾功能、24小时尿蛋白定量、血浆蛋白、血脂等情况，以明确肾脏病变程度。

(3)肾脏超声或肾组织活检，以明确病理类型。

4.2.5第五步：得出初步结论有待于相关检查的验证。

4.2.6第六步：辨证论治本例患者为阴水基础上复感外邪的虚实夹杂证。实者为风热犯肺，湿热内盛：虚者为脾肾两虚，水液内停，故而治疗大法确定为疏风宣肺，清热利湿，佐以健脾补肾，利水消肿。具体方药选用麻黄连翘赤小豆汤合真武汤或实脾饮加减。

以上是中医临床思维来源的建立

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