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医学论文之妇科治法的形成与发展

2016-07-28

这是一篇妇科治法的形成与发展,现代科学技术的发展,不但在一定层面更新了人们对于妇产科疾病实质及其机理的认识,而且大大开拓了我们的医疗思路,丰富了妇科治疗领域的方法、措施,具体内容请查看全文。

治法是指临床辨明证候之后,在治疗原则的指导下,针对病证的病因病机所拟定的治疗方法,是临证运用成方和创制新方的依据,对选方用药具有指导作用。

1 妇科治法的奠基

治疗经验的积累是妇科治法形成的前提。在治法形成、发展的过程中,治法的形成后于方剂。原始人在用动植物充饥的过程中,便产生了完全依赖于经验的早期治疗;由于这种医疗活动由偶然逐渐过渡到自觉运用,人们对植物、动物和矿物治疗作用的认识不断扩展。大约在商周时期,相对单味生药来说,更加安全有效的复方“汤液”已然走进先民的生活。现存最早的方书《五十二病方》估计载方数量原在300个以上,由于缣帛残缺,字迹毁损,今存283首。仅依所存内容统计,涉药247种,涉病103个,涵盖内、外、妇、儿、五官各科。据此足以说明,此时方药知识已颇丰富。但客观审视,它只是西汉以前先民医药经验的一种记载,因为书中不仅没有方名,组方也显得稚朴,更不见治法内容。

从现存文献来看,治则、治法之研究,始于《内经》。《内经》不但提出了适用于指导治疗各种疾病的总则,诸如“治病必求于本”、“无盛盛,无虚虚”、“无致邪,无失正”;而且提出了一系列针对病机的原则性治法,如《素问·至真要大论》所云“寒者热之,热者寒之……”、“其高者,因而越之;其下者,引而竭之……。”不过,作为一部中医基本理论专著,该书较少也不可能针对各种具体病证提出具体治法。即便是在《素问·腹中论》中谈到治疗妇女血枯经闭,虽完整地叙述了“四乌贼骨一藘茹丸”的药物组成、合药方法及服法,亦不曾言及治法。

真正融理法方药于一体,体现出因证立法、以法系方精神的著作,首推东汉时期医圣张仲景《伤寒杂病论》。且不说《金匮要略》中的“下瘀血汤”、“温经汤”、“小建中汤”,其方名本身已暗寓治法;在其治疗妇产科疾病的有关原文里,于方证前后明示治法者亦屡见不鲜。如,《妇人妊娠病脉证并治》云:“(妊娠)所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”[1]67。“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇……当以附子汤温其藏。”[1]67《妇人产后病脉证治》云:“妇人乳中虚,烦乱,呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”[1]71《妇人杂病脉证并治》云:“……此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”[1]76书中对瘀阻胞宫之“胎漏”,主张以桂枝茯苓丸“下其癥”;对阴寒内盛之妊娠腹痛,提出“当以附子汤温其脏”;对实质属于妇女癃闭的“转胞”,提出用肾气丸“利小便”,分别开启了后世医家确立“化瘀消癥”、“暖宫散寒”、“温肾化气行水”等治法的思路。因此,我们认为,在妇产科治法发展史上,该书洵为奠基之作。

自晋至唐,内容关乎经带胎产各个方面的医著日丰。这一阶段的著作基本因袭了仲景模式,即:治则、治法多在病因病机的探讨或方证甚至方名中体现。如,《小品方》用治妊娠腰腹痛之“安胎止痛汤”,系以方名体现“安胎止痛”之法;治妊娠恶阻,主张“宜服半夏茯苓汤,数剂后,将茯苓丸”,指出“淡水(痰水)消除,便欲食也”,实则通过方中半夏、茯苓等主要药物能令“淡水消除”的功用特点,暗示“化痰健胃”的治疗大法。孙思邈于《千金翼方·妇人篇》推介“羊肉生地黄汤”为“主产后三日,补中理藏,强气力,消化血方”[2],显又昭示出治疗产后病的一个通法:补虚化瘀。考察此阶段医家治疗同一病种的方药不难发现,其治法确已相当繁富。即以治疗妊娠恶阻为例,不但有上述《小品方》半夏茯苓汤与茯苓丸合用所体现的化痰健胃,降逆止呕法;而且有《集验》青竹茹橘皮生姜茯苓汤所体现的清热化痰,降逆止呕法;有橘皮竹茹人参白术生姜厚朴汤所体现的健脾益气,降逆止呕法和《古今录验》柴胡汤所体现的散风疏肝,温中止呕法。以治疗崩漏而言,仅从《小品方》的所载七方中,就可以大致总结出4种治法:活血化瘀法(单味芎藭汤)、收涩止血法(炭类及煅动物骨壳)、清热凉血法(生蓟根汁、生地黄汁)、益气养血法(由大枣、阿胶、黄芪、甘草组成的大枣汤)。用以对付较为复杂病情的通用方,往往更是一方而兼众法。如《千金方》之小牛角鳃散就集清热凉血、温肾壮阳、养血益阴、收敛止血等法于一体。

2 妇科治法的发展

宋代妇产科疾病治疗学的发展是划时代的,此期出现了针对病因病机而提出来的各种治疗法则,包括妇女各个特殊生理时期的总治则,以及妇产科临床多种疾病及其各类证候的具体治法。这种治则治法的提出,标志着中医妇产科疾病治疗学从经验积累走向了理论总结[3]。此期著作的一个特点是,治法一般以病因病机理论作为基础,且多于总论中明确提出;具体方药则另置于方证各论中。如,《胎产大通论》对月经不调者首先提出:先期而行者,血热故也,法当清之;过期而行者,血寒故也,法当温之。《女科百问》:“或因风冷堕胎者,血冷相搏,气虚逆上,则血结不出,抢上攻心,则烦闷,亦多致死。当温经逐寒,其血自行也[4]”。《妇人大全良方》:“此一卷论中风……今之治法,先宜顺气,然后治风,万不失一”。散布于宋代医著中的妇产科治法还有许多,不仅有对前代医家所创治法进行忠实继承者,更有突破前人理论桎梏,提出不同治疗观点的创新一派。如,关于产后调治,前人基于产时血水俱下的直观认识,大多强调“血气皆损,故阴阳俱虚”(《诸病源候论》),孙思邈为此主张:“产后虚羸,唯得将补。”宋代医家如陈自明、陈无择、杨士瀛等,则意识到败血为患的危害,反对补之太早,力倡祛瘀。《妇人大全良方》云:“疗产后气血俱虚,慎无大补,恐增客热,别致他病,常令恶露快利为佳。”[5]81

金元时代,随着刘、李、张、朱四大医家具有独特见解的学术理论体系形成,妇产科治法亦出现了一些新的进展。刘完素率先提出应视妇女生理阶段特点而分别从肾、肝、脾论治的看法:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”[5]495张子和本着人身气血“贵流不贵滞”的观点,主张攻邪不分性别:“陈莝去而肠胃洁,癥瘕尽而荣卫昌……可吐则吐,可下则下,岂问男女乎?”[6]但虑及女性生理特点,多采取先攻后补的步骤。如,治疗妇人月事沉滞不行,他首先以桃仁承气汤加当归下之,继则投服四物汤调补。李东垣于崩漏、带下病不但有论,而且有法有方。如,他认为暴崩属火,久崩则化为寒。前者当除湿祛热,益气升阳,方用升阳除湿汤、凉血地黄汤;后者“宜大补脾胃而升举血气”[7],方用益胃升阳汤、升阳举经汤。其在“补其中,升其阳”治法思想指导下创制的补中益气汤,更成为后世妇产科临床治疗气虚不摄、气虚下陷等病证的名方。朱丹溪在带下、不孕、闭经、月经不调诸病的治疗中,倡导燥湿化痰,行滞开闭;对妊娠安胎,主张“产前当清热养血”等,皆为妇科奇难病证的治疗开辟了新的途径,无一不对后世具有深刻影响。

3 妇科治法的成熟

明清时期,由于脏腑病机理论的发展完善和八纲辨证纲领的确立,辨证论治体系走向成熟。前代流传下来纷繁少序的理法方药内容,经过这一时期医家的整理提炼和补充,不仅内容更加完整精当,而且显示了较强的逻辑性与条理性。如,关于调经,张景岳要言不烦:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源;养肾气以安血之室[9]”。关于崩漏,明代·方广《丹溪心法附余》提出三步治崩法:“初用止血,以塞其流;中用清热凉血,以澄其源;末用补血,以还其旧。”关于胎产,晚清·单南山《胎产指南》总结其通用治疗大法为:“胎前专以清热补脾为主,盖热清而胎安,脾健则不堕也;产后专以大补气血,兼行滞为主,盖产后气血大虚,且有瘀滞,虽有诸症,皆以末治[10]”。至于治疗带下病,明·王肯堂《女科证治准绳》疏理出先攻后补及燥、涩、润、补、凉、温、补涩、排脓、消瘀十大方法;清代《傅青主女科》则主张视带下之色分别立法,书云:“夫白带者,乃湿盛而火衰,肝郁而气弱……治法宜大补脾胃之气,稍佐以舒肝之品……方用完带汤”;“夫黄带,乃任脉之湿热……法宜补任脉之虚,而清肾火之炎……方用易黄汤”;“夫清带,乃肝经之湿热……解肝木之火,利膀胱之水,则青绿之带病均去矣……方用加减逍遥散”;“夫赤带,亦湿热之病也……治法须清肝火而扶脾气……方用清肝止淋汤”;“夫黑带者,乃火热之极也……治法惟以泄火为主,火热退而湿自除矣。方用利火汤[11]”。傅氏辨证详明,理法严谨,由此可见一斑。值得注意的是,此时不但立法与遣方用药密切结合,用药灵活机动,而且往往通过在某同一名方基础上进行不同的用药加减变化,变生出多种多样的不同治法来。如清代徐灵胎《女科指要》治疗闭经采用四物汤作为主方,根据血之寒、热、瘀、枯,分别加减药物,展示出不同的治疗方法:血热者,加山栀、丹皮,以示凉血;血寒者,加炮姜、肉桂,以示温经;血瘀者,加桃仁、五灵脂,以示破消;血枯者,加阿胶,以示润补。另外,兼风,加荆芥、防风以驱风;兼湿,加苍术、白芷以除湿;兼暑,加香薷、藿香以祛暑;兼气滞,加香附、木香以行气。不言而喻,这种辨病与辨证结合,以病定方,因证立法,机圆法活的特色,给予了后人不少启迪。

4 妇科治法的创新

近代,特别是新中国成立以后,中医和中西医结合妇产科工作者在继承前人成就的基础上,不断发扬创新,促进了妇产科治法的发展。归纳起来,大致表现在以下几方面:①随着对月经机理、带下机制、“肾主生殖”实质及肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴等研究的日益深入,许多有关治疗法则的相应新观点、新方法不断提出并得到确立。近来学者关于妇产科内治法应突出一个“调”字,以调补脏腑、调理气血、调治冲任督带、调养胞宫、调控肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴为主线[12]的主张,就在一定程度上代表了这种新型治法体系的一个侧面;而诸如中药人工周期疗法、补肾活血法、补肾排卵法等,更已在妇产科疾病治疗中广泛应用。②对妇产科常用治法进行了规范化标准化的研究整理。如明确界定了“清热调经、理气调经、活血调经;清热安胎、解毒安胎、理气安胎、和血安胎”等不同治法的基本概念,使治法的作用机理、治疗目的、运用指征一一从中得到体现[13]。③利用现代科学技术与方法,对一些治法进行了临床与实验研究,意在明确其治疗效果,探索其作用机理与物质基础。如为了探索补肾活血法防治多囊卵巢综合征(PCOS)的作用机制,通过建立恒河猴PCO模型及采用中药补肾活血方进行干预,观察补肾活血法对恒河猴PCO模型卵巢局部环氧化酶-1(COX-1mRNA)的影响,结果表明,补肾活血法有可能通过降低COX-1mRNA表达,促进卵泡的发育和卵巢的排卵,而达到改善PCOS无排卵状况的目的[14]。

总而言之,现代科学技术的发展,不但在一定层面更新了人们对于妇产科疾病实质及其机理的认识,而且大大开拓了我们的医疗思路,丰富了妇科治疗领域的方法、措施。显然一个融入了现代科学技术和思维方法的新型中医妇产科治法体系正在逐步形成。

【参考文献】

[1] 汉·张仲景.金匮要略方论(卷下)[M].北京:人民卫生出版社,1963.

[2] 唐·孙思邈.千金翼方(卷六)[M].北京:人民卫生出版社,1982:77.

[3] 张志斌.古代中医妇产科疾病史[M].北京:中医古籍出版社,2000:184.

[4] 宋·齐仲甫.女科百问.见:《精选中医妇科名著》本,北京:中国中医药出版社,1996:498.

[5] 宋·陈自明.妇人大全良方(卷三)[M].北京:人民卫生出版社,1985:81.

[6] 金·刘完素.素问病机气宜保命集.见:《金元四大家医学全书》本,天津:天津科学技术出版社,1994:157.

[7] 金·张从正.儒门事亲(卷二)[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:21.

[8] 金·李杲.兰室秘藏.见:《金元四大家医学全书》本,天津:天津科学技术出版社,1994:636.

[9] 明·张景岳.景岳全书·妇人规(卷上).见:《中医古籍临证必读丛书·妇科卷》本,长沙:湖南科学技术出版社,1996:396.

[10] 清·单南山.胎产指南[M].北京:人民卫生出版社,1996:9.

[11] 清·傅青主.傅青主女科[M].上海:上海科学技术出版社,1959:1-5.

[12] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:46.

[13] 朱文锋.中医病证治法术语[J].中医诊断学杂志(专集),1997,3(3):195-203.

[14] 尤昭玲,付灵梅,冯光荣,等.补肾活血方对恒河猴PCO模型卵巢COX-1mRNA表达的影响[J].湖南中医药大学学报,2007,27(1):5-8.

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