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试论以市场化为取向的医疗卫生体制

编辑:sx_chengl

2016-07-01

在医疗卫生体制改革中这种财富倾向、效率倾向和对公平、对人的尊严的忽视也导致在医院管理体制、医院产权制度改革中对医护人员权利的侵犯。这是一篇以市场化为取向的医疗卫生体制,具体内容请查看全文。

1医疗卫生体制改革的失败首先是观念上的失败

自1978年开始的中国医疗卫生体制改革的设计理念和改革思路从一开始就没有得到中国人民在观念上的认可。中国人从一开始就在思想上抵触,后来又在行动上抵制了这一改革方向。最后,医疗卫生服务的需求者以用脚投票离开市场的经济行为方式使得这一市场无法正常运行下去。总起来说,这次医疗卫生体制改革的设计者没能充分重视“国民观念”这一中国基本国情是他们的一大失误。而这其中,对“国家、生命、平等”这三个在中国人心目中具有特殊重要地位的观念的忽视使这场改革从一开始就从方向上背离了中国人民的预期而不可能得到中国人民的接受。

2中国人眼中的“国家、生命、平等”

2.1国家、政府与国际

西方学者曾经认为现代社会是所谓“市民社会”,每一个人都是像鲁滨逊一样的单独的理性人,这些人的不同程度的叠加构成了家庭、社会、国家和世界。因此,个体比整体更重要;个体之间的相互作用也比从整体到个体的上下交流更有效率也更具有正当性。因此市场是更有效率的也是更正当的。而国家的代表——政府则是一种垄断机构,是没有效率、不够正当甚至可能是不负责任的。

接受了这一观念的中国主流学者也这样看待中国、中国人和中国社会。并认为中国人迟早会和他们一样接受这一“新观念”,而对中国人原有的观念没有给予足够的重视。但实际情况却不是这样。

中国是目前世界上人口最多的国家,人口中大多数是农民。城市居民也与农民有着千丝万缕的联系,并且大多数城市居民在思想观念上和农民并没有太大的区别。中国具有5000多年从未间断的历史和文化传承,国家在当代中国人心中与在5000年前的中国人心中没有很大的不同,在中国人的观念中,今天的国家和炎黄氏族联盟那时候的国家没有什么区别,都是一个大家庭、共同体的概念。

几千年来大一统的国体在中国人心中所形成的大一统的观念,使中国人认为国家是由人民血脉相连有机构成的整体。国家是每一个百姓自己的国家,在国家面前人人平等。从而,国家这个概念在中国人心中被神圣化、神秘化了,国家是值得每一个国民自豪的整体。

执政者是经由人民的推举或由历史的正确选择而具有正统并执掌政权的,因此政府的正当性和责任感是不成问题的。中国人长期以来形成的喜欢简单明了厌恶复杂多变的偏好使得中国百姓更愿意相信并服从政府而不是去追逐市场并冒险。因为和市场比起来具有正统的政府的行为可靠得多,效率也未必会低。当出现问题时,规劝或撤换执政者比去收拾分崩离析的国家、杂乱无章的市场要方便快捷得多。和千秋万代的国家相比任何百年老店也只是历史的一瞬,和经由人民的推举和历史的选择而产生的政府相比,任何企业家的信用都相形见绌。因此、当取得成绩的时候,中国人习惯把功劳首先归于政府。而当出现问题的时候,中国人也习惯地把责任推给政府。而不会去考虑市场或国际因素。所以,与西方政党轮替的制度相比,在中国,政府的责任是永远逃不掉的,政府永远是最后的埋单者。

由于中国人对自己国家的认同感和相对封闭的思想观念,大多数中国人更加相信自己国家的东西和自己的传统经验。对来自国际的观念、标准和体制思想上比较抵触,或者说至少是不太重视。因此,在改革中所引进的新的观念和体制得不到中国人民的认可就不足为奇了。

2.2生命、平等和尊严

“天之大德谓之生”、“天人合一“、”人命关天“,生命在中国人的心中总是和天联系在一起,也是一个十分珍视的概念。不可逆转、只有一次的生命在某种程度上也被神圣化和神秘化了。任何财富和利益在生命面前都可以忽略。把货币和生命联系起来本身在中国人看来是对生命的一种侮辱。生命不仅具有数量上的意义而且具有质量上的意义。有质量的生命、健康的生命是和尊严紧密联系在一起的。把自己的生命健康交给自己的国家,交给国家办的医院是天经地义、顺理成章的事情。

由于中国不间断的历史,当代中国人与5000年前氏族公社时期的中国人的平等观念没有很大的区别,在中国人心目中平等具有特殊重要的地位。中国人具有一种我们称之为“泛平等”的观念,不仅主张人与人之间的平等,还主张人与世间万物甚至人神之间、人妖之间的平等。平等绝不仅仅意味着利益,更重要的是她首先意味着尊严。在国家面前人人平等,在生命面前人人平等是中国人根深蒂固的观念。和利益、地位的平等比起来在生命健康问题上平等又具有特殊重要的地位。人人拥有平等的生命健康权,没有人在生命面前具有超越其他人的优先权。而这一点是对生命本身的尊重。因此,在与生命健康相关的领域里公平是比利益和效率重要得多的概念。

3医疗卫生体制改革因何失败?

中国计划经济时期的医疗卫生体制基本上是在尊敬中国人的“国家、生命、平等”概念的基础上由国家承担起应有的责任,来尽量地保证人民平等的生命健康权。但由于对效率的不够重视和在一定程度上的过度保障,使得对国家造成了过大的财政负担。

从1978年开始的改革开放是以“以经济建设为中心”、“摸着石头过河”为基本特征,首先从经济改革开始的。因此,“卫生事业也要按经济规律办事”成为制定卫生改革措施的理论基础,也成为医疗机构认识并引进市场机制的开端。卫生改革被误认为是经济改革的一部分而模糊了它的目标指向。在对外开放的大环境下,引进和借鉴外国特别是美国的经验和制度不仅成为当时一种方便的选择,而且还成为一种时髦。在没有理论准备的情况下,“摸着石头过河”的改革策略使得当时首先解决的是最眼前的问题,即“头痛医头、脚痛医脚”。因此,“放权让利”减轻国家过大的财政负担成为当时的选择。在这样的起点、倾向和环境下,卫生改革形成了市场化的路径依赖,而从来没有去考虑卫生事业本身的特点,从来没有去考虑中国人民能否从观念上对其进行接受。

预防、疾控和医疗意味着生命和健康,保健品和保健服务意味着健康和舒适,医疗器械和药品对一个国家来说是涉及安全的战略性物资,把这些生死攸关的东西交给变幻莫测的市场而不是国家,这是中国人民观念中不可接受的。

在实际上的医疗卫生事业市场化、医院企业化过程中,财富指向和效率倾向逐渐地提高了其他项目对生命健康的相对重要性,颠倒了生命与财富、公平与效率的关系,这也与中国人的传统观念相抵触。

医疗卫生体制的市场化改革,造成医疗卫生服务供给和需求的极化和分层。这意味着不同的人会因为拥有不同的财富而具有不同的生命健康权,意味着人的生命是可以用货币来衡量的。而这意味着对人的尊严的一种藐视和对生命本身的一种侵犯,这种藐视和侵犯其实对任何人的、即使是富人的生命都是如此。而这必然扭曲医疗卫生服务提供者的工作态度和方式造成医患关系的对立,造成市场供需的紧张,造成市场的失灵和失败。

另外,在医疗卫生体制改革中这种财富倾向、效率倾向和对公平、对人的尊严的忽视也导致在医院管理体制、医院产权制度改革中对医护人员权利的侵犯。

总之,自1978年开始的中国医疗卫生体制改革从一开始在观念上就被中国人民拒绝了,它从一开始就在需求方得不到任何需求。因此,中国医疗卫生体制改革首先是观念上的失败。

4医疗卫生体制改革失败的若干经验教训

4.1“国民观念”是不可回避、不得不重视的基本国情

人口、自然、社会、经济、政治、文化的国情已经得到大家的重视,但人头脑中的国情——观念,却被认为是很容易改变的,特别是当它面对所谓“先进理念”时。实际上,一国国民中长期形成的观念具有相当的合理性和稳定性,而从所谓的“先进国家”引进的所谓“先进理念”倒未必先进,或者不一定适合本国国情。因此,在改革中要眼睛向内,既要顺应国人的传统观念,又要对国民进行观念更新,而前提当然是对这一基本国情——“国民观念”的充分了解。

4.2医疗卫生事业首先要遵循的不是经济规律

虽然说“卫生事业也要按经济规律办事”,但医疗卫生事业面对的是人本身而不是人的交易关系,因此首先要遵循的不是经济规律,而应该更多地考虑人口规律、自然规律、社会规律和伦理规律,在必要的时候要敢于向某些经济规律说“不”,即敢于忽略某些经济规律。

4.3医疗卫生事业发达的标志是“没病”而不是“治病”

能够治疗多种疑难杂症是一个国家医疗技术发达的标志,但未必是这个国家医疗卫生事业发达的标志。但在“科学技术是第一生产力”的口号的影响下,人们误把医疗技术最发达的美国当成了医疗卫生事业最发达的国家,并误把它本不先进的理念和制度当成最先进的理念和制度引进了中国,却抛弃了原来远比它先进得多的适合中国国情的本国制度,使得一些原来已经被消灭或基本被消灭的疾病又开始流行起来。因此,选择一个正确的标准,并坚持自己正确的本国标准而不是盲目地“与国际全面接轨”才是保证医疗卫生体制改革取得成功的一种负责任的态度。

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