多器官功能障碍综合征是临床严重创伤后最严重的并发症之一，其发生机理十分复杂，死亡率非常高。下面就谈谈严重腹部创伤伴发多器官功能障碍的救治。

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)是临床严重创伤后最严重的并发症之一，其发生机理十分复杂，死亡率非常高。笔 者总结了 对17例严重创伤伴发MODS病人的救治经验，从中探讨影响MODS发生、治疗及预后的有关因素 。

临床资料

1　一般资料

本组17例，男性14例，女性3例;年龄17～64岁，平均41岁，均由交通事故 致伤。其中脾破 裂6例，肝破裂5例，肠破裂5例，十二指肠损伤1例。合并颅脑损伤7例，肾挫裂伤1例，骨盆 骨折、尿道断裂及膀胱破裂共3例，肋骨骨折并血气胸3例，四肢骨折5例。病人脏器损伤分 级按美国OIS分级法进行，如表1。损伤2个部位15例，损伤3个部位2例。经过与目前临 床上常用的简明损伤等级(AIS-90)进行转换，所有病人ISS均≥25。

2　抢救措施

病人就诊时均处于明显的失血性休克状态，心率快、尿少、血压低或测不到，经过快速补充 血容量、迅速给予中心静脉置管等积极的抗休克治疗后，再行急诊手术。术前 根据病情给予足量有效的抗生素防治感染(一般在伤后4～6小时内给药);术后转入ICU病房 。

表1　17例病人临床资料

序号 腹部损伤 合并损伤 休克持续时间△

(小时) 输血量

(ml) MODS发生器官

(先后顺序)

部位 程度* 部位 程度*

1☆ 脾脏 Ⅱ 脑干损伤 Ⅳ 11 2800 脑、肺、肾、胃、

肠、DIC

2 脾脏 Ⅳ 双胫骨骨折 Ⅲ 7 800 肺、肾

3 脾脏 Ⅲ 多发肋骨骨折、血胸 Ⅱ 8 600 肺、肾

4 脾脏 Ⅲ 硬膜外血肿 Ⅰ 3 400 脑、肺

5 脾脏 Ⅲ 股骨骨折 Ⅱ 9 800 肺、胃肠

6 脾脏 Ⅳ 脑挫伤 Ⅱ 5 1400 肺、胃肠

7☆ 肝脏 Ⅱ 多发肋骨骨折、血胸 Ⅲ 7 600 肺、肝、胃肠、DIC

8 肝脏 Ⅲ 骨盆骨折 Ⅱ 9 1200 肺、肝

9 肝脏 Ⅲ 肾挫伤 Ⅱ 10 1400 肝、肾

10 肝脏 Ⅳ 髌骨骨折 Ⅲ 6 800 肝、肺

11 肝脏 Ⅳ 脑挫伤 Ⅲ 6 600 脑、胃肠

12 回肠 Ⅳ 骨盆骨折 Ⅲ 10 400 肾、胃肠

13 空回肠 Ⅲ 脑挫伤 Ⅲ 3 400 脑、肺

14 空回肠 Ⅳ 股骨、胫骨骨折 Ⅳ 6 1000 肺、胃肠

15 回肠 Ⅳ 骨盆骨折、膀胱破裂、

尿道断裂 Ⅳ 9 1800 肺、胃

16 回肠 Ⅴ 肋骨骨折、气胸 Ⅲ 5 800 肺、胃肠

17 十二指肠水平段 Ⅳ 结肠破裂、脑挫伤 Ⅱ 12 2000 肺、胃肠

*　损伤程度评价按美国OIS分级法进行;△　休克持续时间以接诊时间计算 ;☆　2例病人抢救无效死亡

所有病人在伤后24～27小时后均出现了MODS，在维持有效循环血量的同时，结合呼吸道、胃 肠道及腹腔等感染灶的细菌培养及药敏实验应用大剂量有效抗生素。诊断指征见表2。对出 现成人呼吸窘迫综 合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)的病人应用呼吸机给予PEEP辅助呼吸; 多巴胺、酚妥拉明等药物能保证和改善肾血流灌注，必要时行血液透析置换体内内毒素;甲 氰咪 呱、雷尼替丁等H2受体拮抗剂防治应急性溃疡出血;甘露醇和脑神经营养药物维护脑功能 。同时进行以下常规处理：(1)每小时监测病人的神志、呼吸、无创血压、心率、尿量和中 心静脉压;(2)每24小时监测病人的血气分析、肝功能、血生化等指标;(3)不能进食的病人 给予静脉营养支持(TPN)，热量为30kcal/kg/d，热氮比为130∶1，氨基酸1.5g/d，一旦病 人肠道功能恢复立即转为肠内营养。

表2　MODS的诊断指标

受累系统器官 临床表现

呼吸功能衰竭 呼吸窘迫≥28次/分，PaO2≤8kPa，呼吸 机支持3天以上

肾功能衰竭 尿量≤500ml/d或>1000ml/d，尿比重<1.010，血肌酐>35.3μ mol/L

肝功能衰竭 血胆红质>34.2μmol/L，ALT(SGP)或AST (SGOT)为正常的2倍，白 蛋白≤25g/L

胃肠功能衰竭 上消化道出血，24小时需输血400ml以上，腹胀、肠蠕动减弱或麻 痹

脑功能衰竭 感觉迟钝(仅对疼痛刺激作出反应)或昏迷

凝血功能衰竭 血小板<50×109/L，凝血酶原时间(PT)>15S，

血浆纤维蛋白原<2g/L，纤维蛋白降解产物(FDP)>20mg/L

3　结果

本组17例中有15例伴发2个器官功能障碍，4个器官功能障碍2例，该2例病人1例为脾破 裂合并脑干 损伤，1例为肝破裂合并多发性肋骨骨折血气胸，经过积极抢救，无效，死于多器官功能 衰竭。其余15例病人经过上述措施的抢救后，病情渐趋平稳，最后顺利康复出院。

讨论

MODS是创伤病人严重的并发症之一，虽然其发病机理目前尚不十分清楚，但大多数学者认为 与以下三个方面的因素有关：(1)长时间低氧、低血流灌注状态造成全身微循环障碍，引起 组织缺 氧，使能量代谢产生障碍，造成组织细胞坏死;(2)心肺复苏、休克等控制后，血液对器官 产生的“再灌注损伤”可以产生大量氧自由基;(3)致病微生物及其毒素不仅对细胞有直接 的 损伤作用，更主要的是它通过炎性介质对血管内皮细胞产生炎性反应，使血管通透性增加、 凝 血与纤溶、心肌抑制、血管张力失控从而导致全身内环境紊乱。因此，在创伤后的应激状态 下，机体高代谢、低氧、低灌注状态以及由此基础上产生的一系列炎性介质所造成的损害是 形成MODS的最主要原因〔1〕。

目前的研究资料表明，肠道细菌易位(bacterial translocation)可能是引起腹部创伤病人 出现MODS的重要原因。J aya〔2〕等通过动物试验发现，用同位素标记的胃肠道细菌 ，在创伤发生后48小时内会出现在呼吸道和血液中。他们推测这可能是由于创伤后，胃肠道 内细菌穿过肠壁进入肠系膜淋巴结，从而进入血液所致。Moore〔3〕和Frutiger 〔 4〕等通过临床研究也得到了相似的结论。O’Dwyer〔5〕等指出，创伤后肠道内细 菌释放的内毒素和应激状态下机体所产生的炎性介质，会使胃肠道壁的通透性增加，促使胃 肠道内细菌易位的发生。本组中出现功能障碍最多和最早的器官是肺脏，其次是胃肠道( 见表1)。笔者在对ARDS病人的呼吸道分泌物和消化液同时进行培养后发现，两者常会有相似 的菌群存在，其中以革兰氏阴性杆菌最多见。这一结果与上述观点相符合。同时笔者认为， 胃肠道功能衰竭可能与创伤后大量的H2受体阻滞剂及止酸药的应用有关。因为胃酸的突然 降低，可以使胃及近端空肠内的细菌过度繁殖，从而导致胃肠道粘膜屏障的破坏，引起消化 道功能的紊乱。

上述是笔者提供的严重腹部创伤伴发多器官功能障碍的救治。

相关推荐：

内镜下治疗大肠息肉c的临床效果