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浅析非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用

编辑:sx_chenqy

2014-11-23

严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高,死亡率为40%~80%。以下就是有关非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用的论文了,那么就请继续阅读这篇论文吧。

浅析非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用

[关键词] 连续性肾脏替代疗法(CRRT)

1 概述

连续性肾脏替代疗法(CRRT )是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的,因其显示出比IHD明显的优越性,而被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。所谓CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。过去的十多年中,透析技术不断发展,相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)、连续性动静脉血液滤过(CAVH)、连续性血液透析滤过(CAVHDF)、连续性动静脉血液透析(AVHD)等技术;随着中心静脉留置双腔导管应用的普及,又衍生出静一静脉血液滤过、(VVH)连续性静-静脉血液透析滤过 (CVVHD)静一静脉缓慢连续超滤(VVSCUF)、连续性静-静血液透析(CVVHD)等技术。

CRRT与IHD相比具有以下优点:①血液动力学稳定[1] :在IHD治疗中溶质和水份迅速变化,导致血浆渗透压骤然下降,血流动力学不稳定,加重或诱发急性肺水肿、脑水肿,加重肾功能损害,从而降底生存率。因此,原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD。CRRT是一种连续渐进的治疗方式,缓慢、等渗地清除水和溶质,更符合血液动力学的稳定性,适用于不能耐受IHD的患者。②溶质清除率高:IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大,而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明,CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为 40L,如果尿素清除率为18~30 ml/min,那么尿素清除指数(KT/V)将在0.5~1.0 d,每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。③提供充分的营养支持:IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意,需限制蛋白质、水分等摄入,对于危重及处于分解代谢状态的患者,需要大量营养支持,支持不够将直接影响存活率,CRRT能满足大量液体的摄入,保证营养支持,同时使血浆氮质达到可接受的水平。

2 CRRT的临床应用

2.1 败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)

严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高,死亡率为40%~80%。尽管临床应用大量有效抗生素治疗,细菌被杀灭,血培养转阴,病情却继续恶化。近期研究发现,脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关,它们可影响心肌收缩力,使组织摄氧能力下降、耗氧障碍,促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激,非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等,如果强度足够,都会激发许多系列性或瀑布样反应,大量炎症介质表达,从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此,清除或拮抗炎性介质被认为是治疗S IRS的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗TNF抗体、IL-1受体拮抗体等治疗对预后改善不大,不能有效地终止炎症反应过程。动物实验发现,血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平[2~3]。提示血液净化对清除炎症介质有效。Hoffmann等[4]对16例败血症患者和5例健康对照行CVVHF治疗。发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进TNF-α释放的物质,其性质尚不清楚。

血液滤过对清除中分子量物质效果好。目前使用的滤过膜,截流量一般为30 KD、TNF分子量为17 KD,但具有生物活性的TNF以三聚体的形式存在。单体TNF多与分子量27~33 KD的可溶性受体结合,因而血滤一般不能清除TNF。溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关,还受溶质的分子构型、极性等影响,分子量26KD的IL-6不能通过滤过膜可能与此因素有关。然而也有学者对血滤效果表示怀疑。TNF、IL-1β 等物质半衰期短,其内源性清除率至少分别为10~34 ml/kg/h和14~45 ml/kg/h,而持续血液滤过的清除率仅为10ml*kg [-1]*h[-1],似乎对这些物质的清除帮助不大。此外,炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、I L-10等,它们对减轻炎症反应有益,而这些物质分子量均小于30 KD,很易被滤过清除,对治疗不利。单纯血滤用于SIRS而不伴肾衰患者尚存在争议,近来研究发现,固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分明显,使之固定于灌流柱内,不进入患者体内循环系统[5]。因此血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。目前对于败血症血液净化疗法的研究 ,病例选择多是已发生严重多器官功能衰竭的患者,因而死亡率仍很高。若能对败血症患者早期采取血液净化疗法,清除有害物质,维持内环境稳定,则可预防MOF的发生,提高生存率。

2.2 充血性心力衰竭(CHF)

充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高,临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和(或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足等,这些变化激发神经内分泌因素的活性,使交感神经兴奋,儿茶酚胺浓度升高,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活,心钠素(ANP)分泌增多,以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化。虽然在一定程度上可代偿因血液动力学改变给机体造成的不利影响,但更重要的是加剧了血液动力学的紊乱,从而形成恶性循环。CRRT允许缓慢和等张排除液体,有较好的血液动力学耐受性。同时,通过血液滤过,还能清除一些不利的神经体液因子,有可能打断恶性循环,取得较好的疗效。Canaud等[6]对52位充血性心力衰竭、心功能Ⅳ级,肾功能正常的患者行VVSCUF治疗,取得了良好的疗效。39位存活者治疗一个月后心功能得到了不同程度的改善。其中26位心功能恢复到 Ⅲ级,13位恢复到Ⅱ级。平均心胸比从0.68±0.15下降到0.62±0.10,胸片示肺动脉高压、肺淤血明显改善。VVSCUF对钠清除率很强,超滤1L液体可清除钠150mmol 。静脉水钠负荷的减少使?倚氖页溆?垢纳疲?募∈账豕δ茉銮俊?anaud未对这些患者神经体液因子进行监测,但他认为,VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外,还与神经体液因子的清除有关,需进一步研究。总之,对于常规治疗无效的CHF患者,以及准备接受心脏移植的患者,CRRT不失为一个良好的治疗方法。

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