探析公立医院公益性问题研究

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一、关于公立医院的公益性

公益性是一个近年来频繁见于报刊的词语，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》( 2009 年 3 月 1 日) 和卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》( 2010 年 2 月) 也都明确规定，要“加强公立医院公益性”、“坚持公立医院的公益性质”。但对于什么是“公益性”，中国的正式文件或学术，都没有给出明确的界定。

据清华大学秦晖教授考证，“公益”一词 19 世纪末从日本引进，当时日本人用这两个字来翻译西语中的 public welfare( 公共福利) ，后来为汉语沿用下来。秦晖教授认为，在现代中国的语境中，“公益”一词的含义更接近于公共品( public goods) 。由于提供公共品本来就是政府的义务，他只是把提供公共品、而非谋求私益的民间组织定义为公益性组织( 秦晖，1999) 。另外一位公益事业的研究者、中国社会科学院的资中筠教授则认为，“公益”更接近于 philanthropy( 关爱人类福祉) 。由于关爱公众福利本来就是政府职责所在，资中筠教授和秦晖教授一样，也把公益活动界定为由民间机构提供公共福利的活动( 资中筠，2003; 2006) 。

事实上，在讲到一个组织( 法人) 的性质时，“公益性”这个限定语通常是和“营利性”对举的。某些国家机构，例如某些国有企业完全可能是营利性、而非公益性的; 而某些私人机构，例如非营利性基金，也完全可以是公益性的。

把各家的意见综合起来，本文对“公益性”的内涵做如下的概括： 第一是“非营利性”;第二是“以促进公众福利为宗旨”。

根据以上的界定，中国公立医院具有公益性，就是一件无需论证就可以毫不迟疑地作出肯定回答的事情，中国历年来的改革文件从没有过把它们改制为营利性企业的说法。

那么，近来为什么又会发生“公立医院是否具有公益性”的问题呢? 这个问题的提出，源于 2006 年以来对“公立医院收费使它们丧失了公益性”的批评。在我看来，这种批评混淆了公立医院提供医疗服务应不应当收费和医疗费用最终应当由谁支付这两个不同的问题，是把医疗服务的提供和医疗费用的支付混为一谈的结果。厘清这种混淆，乃是弄清问题的关键。

任何一种社会医疗体系，都包含两个既有关联又相区别的组成部分： 一个是医疗费用的筹措，即由谁来支付医疗费用; 另一个是医疗服务的提供，即由谁来提供医疗服务。在讨论之前，我们必须把社会医疗体系的这两个不同方面区分开来，分别加以考察。

二、关于医疗费用的筹措

在古代社会里，购买医疗服务就像购买其他服务如理发、就餐等一样，其费用基本上是由居民家庭自行处理和各自支付的。但是，对医疗服务的需求和对一般消费品的需求有一个很大的不同，就是“人有旦夕祸福”，疾病( 特别是费用高昂的大病) 是否发生和何时发生很难预料，因此是否需要支付医疗费用和需要支付多少医疗费用具有很大的不确定性。加之“人命关天”，社会不能见死不救。所以，即使在医药不发达和预期寿命很短的古代，医疗费用在整个生命周期的消费中的占比不可能很高的情况下，也发展起了亲属间的互济、宗族组织( 如祠堂) 的补助和私人慈善机构的救济等补充的付费形式。不过在当时，普通农户因病致贫也是经常发生的。

进入近代以后，随着医疗费用的增加、核心家庭成为占主导地位的家庭形式和社会公平观念的提高，加大政府和社会对医疗费用分配格局的干预，通过一定形式的收入再分配，使人们能够享有的基本医疗服务达到社会普遍认可的均等化水平，就成为文明国家的必须。这种收入再分配主要实现两种功能： 一个是收入较高的个人和家庭对收入较低的个人和家庭进行“均等补贴”; 另一个是患病风险较低的个人和家庭对患病风险较高的个人和家庭进行“风险补贴”。出于这样的需要，逐渐出现了一些社会化的医疗费用的筹措方式

( 1) 社会医疗保险。19 世纪末期德国的“铁血宰相”俾斯麦( Otto Von Bismarck) 通过国家立法，建立起通过向雇主和雇员双方征收社会保障工薪税为主、国家给予酌情补助为辅的强制性社会医疗保障体系。

“俾斯麦模式”的主要特点是： 第一，强调个人的社会义务和责任，通过参保人的缴费来筹集资金，政府的一般财政收入只起补充作用。第二，在缴费和受益之间建立了明确的联系，只有缴费者才有权受益。这样，它一方面开辟了稳定的筹资渠道，另一方面又能体现社会保障的再分配功能，实现“均等补贴”和“风险补贴”。这种模式后来为许多国家所仿效。目前世界上有 60 多个国家采用该模式，其中约有半数实现了全民覆盖。

这种社会保障模式也存在一些缺陷，主要是： 第一，在雇主不能将工薪税转嫁给雇员的情况下，随着医疗费用的自然增长，企业的人工成本负担会有较大的增加，对经济发展发生负面的影响。第二，对于农业人口和非正式部门的就业人口，工薪税预扣很难实施。第三，体制较为复杂，管理成本较高。

( 2) 国家医疗保障。这种由国家财政承担支付医疗费用的体制发端于英国社会改革家贝弗里奇( William Beverage) 1942 年撰写的一份报告。1948 年，在这份报告的基础上形成了英国的“国民卫生服务体系”( National Health Service，NHS) 。这一体系的特点是由政府使用财政资金开设医疗机构，购置医疗设备和药物，聘用医务人员，直接提供免费的医疗服务。

人们有时把早期的 NHS 称为“贝弗里奇模式”。实际上，贝弗里奇报告建议采取缴费基准制( defined contribution，DC) ，以缴费征集收入为医疗服务筹资。1948 年建立的“国民服务体系”采取的则是受益基准制( defined benefit，DB) ，并由政府一般预算承担付费责任。这种改变显然是受到了从 1945 年开始执政的英国工党的社会主义政治理念的影响。

NHS 模式的优点，是为全国居民建立了全民享有的医疗保障，充分体现了现代社会普遍接受的人道主义价值观，而且具有节约管理费用的优点。