考生号

身份证号

考生姓名

性  别

出生日期

考生户籍

是否在报名所在县（填写“是”或“否”）

是否具有当地连续3年以上户籍

（自2014年9月1日起连续不间断，填写“是”或“否”）

户籍地址

考生学籍

是否具有本县高中连续3年学籍并实际就读（填写“是”或“否”）

是否具有我省其他实施区域高中连续3年学籍并实际就读（如是，请填写县市区及中学全称）

考生父亲或

母亲或法定

监护人户籍

是否在考生户籍所在县

（填写“是”或“否”）

是否在我省其他实施区域

（如是，请填写户籍所在市州及县市区）

    本人承诺：1.以上填写的内容真实、准确，提供的材料真实有效，如有信息不实或填写错误，所产生的一切后果由本人自负;2我自愿申报我省国家专项计划，并接受资格审查。

考生签字：                       考生父亲或母亲或法定监护人签字：   

         年   月   日                                           年   月   日