个人简况

姓  名

性  别

民  族

1寸彩照

出生日期

籍  贯

政治面貌

身份证号码

学历及学习成绩（理科生）

现就读高中

生源地

所获奖惩情况

上学期期末考试各科成绩

语文：              数学：              外语：    总分：

学校意见（盖章）

家庭情况及联系方式

称谓

姓名

年龄

工作单位

联系电话

父亲

母亲

家庭住址

固定电话

通讯地址

个人电话

个人意愿及声明

符合条件者，本着自愿的原则填写此表，并已征得家长同意。

本人以上所填内容真实完整。

签名：                   日期：     年   月   日